Decisão mantida: 9ª Câmara de Direito Privado (TJSP) – Juiz Pereira de Souza (10ª Vara Cívil, Campinas). Síndrome de West, beneficiário, portador, operadora. Plano de saúde: autorizar, custeiar, exame genético, pesquisa etiológica, realização. Indicação médica, planos, follow-rules Consumer Defense Code.
A 9ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo confirmou a sentença do juiz André Pereira de Souza, da 10ª Vara Cível de Campinas (SP), que ordenou que uma empresa de plano de saúde conceda e pague por uma avaliação genética com pesquisa etiológica a um segurado portador da síndrome de West.
Essa decisão reforça a importância da cobertura de procedimentos complexos pelos planos de saúde, garantindo o acesso a tratamentos especializados e essenciais. É fundamental que os beneficiários tenham seus direitos assegurados quando necessitam de cuidados específicos, como no caso da avaliação genética para diagnóstico de condições como a síndrome de West, ressaltando a relevância da proteção oferecida pelo seguro de saúde em situações delicadas.
Decisão Judicial Favorável ao Beneficiário de Plano de Saúde
Em um caso envolvendo um paciente portador da síndrome de West, a questão central girava em torno da autorização para a realização de um exame genético. O relator do recurso, desembargador Galdino Toledo Júnior, ressaltou a inexistência de cláusula de exclusão de cobertura para a referida doença no contrato firmado entre as partes. Ele destacou que a Lei 14.454/22 ampliou a cobertura dos procedimentos a serem autorizados pelas operadoras de planos de saúde, derrubando o rol taxativo da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
O documento médico solicitando o exame genético foi apresentado como prova da necessidade do procedimento para a melhora na qualidade de vida do paciente. O relator enfatizou que a empresa prestadora de serviços de assistência médica não pode interferir na indicação médica, conforme estabelecido pelo Código de Defesa do Consumidor, ao qual os planos de saúde estão submetidos.
A limitação imposta pela operadora excluiria um tratamento considerado essencial para a recuperação do paciente, indo contra o propósito do contrato estabelecido. Portanto, caberia à ré demonstrar a ineficácia do exame indicado ou a existência de uma alternativa eficaz, o que não foi feito. Assim, a decisão judicial determinou que a operadora autorize e custeie o exame genético conforme a prescrição médica, respeitando a necessidade do paciente.
O julgamento contou com a participação dos desembargadores Edson Luiz de Queiroz e Wilson Lisboa Ribeiro, reforçando a importância da interpretação favorável ao aderente nos contratos de planos de saúde. A decisão destaca a necessidade de as operadoras seguirem as normas do Código de Defesa do Consumidor e garantirem o acesso dos beneficiários aos procedimentos necessários para sua saúde.
Fonte: © Conjur
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