Decisão mantida: 9ª Câmara de Direito Privado (TJ-SP) sustentou Juiz A. Pereira de Souza (10ª Vara Cívil, Campinas). Síndrome de West, exame genético, pesquisa etiológica, beneficiário, portador, operadora de plano de saúde, autorizar, custeiar (conforme regras do Código de Defesa do Consumidor e cláusulas contratuais, limitação impostas).
A 9ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo confirmou a sentença do juiz André Pereira de Souza, da 10ª Vara Cível de Campinas (SP), que ordenou que uma empresa de plano de saúde conceda e pague por uma avaliação genética com pesquisa etiológica a um segurado com a síndrome de West.
Em relação aos direitos dos consumidores, é fundamental que as empresas de plano de saúde cumpram suas obrigações legais, garantindo o acesso dos segurados a procedimentos essenciais para o diagnóstico e tratamento de condições médicas complexas, como a síndrome de West. A decisão da justiça reforça a importância da proteção dos beneficiários de planos de saúde e a necessidade de assegurar que os serviços sejam prestados de acordo com as normas vigentes.
Decisão Judicial em Favor do Paciente com Síndrome de West
O paciente, diagnosticado com síndrome de West, necessita urgentemente de um exame genético para melhorar sua qualidade de vida. O desembargador Galdino Toledo Júnior, relator do caso, ressaltou que o contrato firmado entre as partes não possui cláusula de exclusão de cobertura para a referida doença. Ele destacou ainda que a Lei 14.454/22 revogou o rol taxativo da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ampliando a cobertura dos procedimentos que devem ser autorizados pelos planos de saúde.
Nos documentos apresentados, consta o pedido do médico responsável pelo paciente para a realização do mencionado exame, evidenciando a sua importância para a melhoria da saúde do beneficiário. O relator enfatizou que a operadora de plano de saúde não pode interferir na prescrição médica, pois os planos de saúde estão sujeitos às normas do Código de Defesa do Consumidor, devendo as cláusulas contratuais ser interpretadas de forma mais favorável ao segurado.
A restrição imposta pela operadora excluiria o tratamento essencial para a recuperação do paciente, indo contra o propósito do contrato estabelecido. Cabe à ré comprovar a ineficácia do exame indicado ou a existência de uma alternativa eficaz, não sendo suficiente apenas uma opinião médica. Portanto, é dever da operadora autorizar e custear o exame solicitado, conforme a prescrição médica, explicando a necessidade do procedimento.
O julgamento contou com a participação dos desembargadores Edson Luiz de Queiroz e Wilson Lisboa Ribeiro, que acompanharam a decisão favorável ao paciente. Esta decisão destaca a importância de respeitar as necessidades dos beneficiários de planos de saúde e garantir o acesso aos tratamentos adequados, conforme a legislação vigente.
(Fonte: Assessoria de Imprensa do TJ-SP – Apelação 1028625-78.2020.8.26.0114)
Fonte: © Conjur
